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【醫療保險】為什麼保費會增加?為什麼claim不到?



不少香港人都有買醫療保險,但對於這項保險產品特性及運作原理未必十分了解,當要索償時候,才發現要經過多重關卡。所以投保前,簡單了解保險原理及運作,才可以選取適合自己的保險。

1. 醫保多歸類為一般保險

保險主要劃分為兩大類:人壽保險及一般保險。人壽保險的目的是在受保人身故後向其家人提供財務保障,市場上有些是純人壽保險,有些具有儲蓄成份。一般保險則提供除身故以外的損失保障,例如事故導致的人身傷害或資產受損衍生的責任,而香港常見的有家居保險、車保及意外保險等。

由於保險業不斷演變,現時不少保險產品囊括多種保障,例如醫療保險以往較常歸類為一般保險,實報實銷醫療開支,但現時一些新式醫療保險亦會有小額的身故賠償。

2. 續保:須按時交保費

醫療保險一般都有自動續約條款,如投保人按時繳交保費,保單會視為有效。然而投保人若逾期繳交保費,保單就會在到期日後起失效。

現時不少醫保都有「保證續保」條款,意思即是即使受保人曾作出索償,亦毋須再核保而續保,而自願醫保更是保證續保至一百歲,即使產品已經下架。

而保證續保的前提是投保人必須按時繳交保費,保單才會被視為有效。

3. 「保單復效」須面臨重新核保

如果投保人在不同情況下未有續保或忘記繳交保費,而又希望重啟醫療保單,必須於保險公司指定時間內(一般為保單失效數月內)申請「保單復效」。受保人有責任向保險公司重新申報其健康狀況,保險公司會按受保人實際情況而重新核保,保單或會因此調整保費或附加不保事項。

故此,要避免被保險公司於保單復效時增加不保事項,準時繳交保費相當重要;投保人及保險公司雙方亦要加強溝通,令醫療保險繼續生效,發揮保障功能。

4. 索償爭議如何減少?

為避免不必要爭拗,投保人在投保時必須如實披露重要資料,因為保險公司可以就沒有披露重要資料或提供虛假資料,而取消保單或拒絕保險賠償。重要資料包括任何保險公司認為可能會影響其承保或理賠決定的資料,例如受保人已有身體情況,如果不確定資料是否重要,如實申報便萬無一失。

醫療保險索償時出現的爭議,往往來自消費者在投保時沒有如實披露身體狀況予保險公司作審核,例如曾經住院或做手術,即使該手術與日後索償未必有直接關係,如果保險公司日後發現受保人於投保時未有如實申報或披露,保險公司可對保單重新核保,並可能影響保單有效性以及索償結果。




5. 醫療保費因應風險而調整

醫療保險設有標準保費作參考,例如三十五歲非吸煙男性的年保費為一萬港元,但核保時保險公司亦會因應相關重要事實的披露,而訂定個別受保人的保費,例如該名三十五歲非吸煙男性的胃部曾做手術或作出償索,或有家族病史,保險公司會認為其「風險」較高而保費作出修訂,年保費便可能會由一萬港元加至一萬一千港元,幅度視乎保險公司政策及其風險評估。

6. 不保事項是甚麼?


一般醫保計劃都會列明一些不保事項,例如預防性治療、先天性疾病、投保前已有病症等,保險公司不會就這些醫療狀況而引起的開支作出賠償。大部分保單都會把「投保前已有病症」定義為受保人於保單生效前已經存在或出現病狀或病徵的傷患和疾病,不論是先天或後天出現,及被確診與否,均會被視作投保前已有病症。

事實上,保險本質是防患未然,包括未來因傷病衍生的醫療開支,投保人可以選擇投保,將風險轉嫁予保險公司,惟前提是如果傷病在投保前已存在,保險公司不會作出賠償。

雖然在自願醫保條款下,保障擴展至「未知的已有病症」,但投保前亦應該清楚查詢不保事項。

香港公營醫療服務壓力沉重,醫療保險為大眾提供另外的醫療選擇。作為精明消費者,除了要知道保費、保障範圍外,投保前也應了解醫保的基本運作,以避免日後索償時引起不必要的爭拗,才可帶給自己最大的保障。


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